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委托人：___________性别：____________年龄：_______________________________________
住 址：_____________________________电话：____________________________________
受委托人：___________________________职务：__________________________________
工作单位：___________________________电话：_______________________________________
姓 名：___________________________职务：_____________________________________
工作单位：___________________________电话：___________________________________
现委托上列受委托人在我与________因________纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。
代理人________ 的代理权限为：_______________________________________
代理人________ 的代理权限为：_______________________________________
委托人：_________(签名)
_______年______月______日