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调解笔录
×劳人仲字[20 ]第 号
20 年 月 日 时 分
一、宣布调解
本委受理 与 劳动人事争议案件，现进行调解。本次调解由 劳动人事争议仲裁委员会调解员 主持。
下面核对双方当事人的身份。
申请人：
委托代理人：
委托权限： 被申请人：
地址：
法定代表人(主要负责人)： 职务：
委托代理人：
委托权限：
二、争议事项及各方调解方案
(一)申请人的仲裁请求：
(二)申请人调解方案：
(三)被申请人调解方案：
三、调解员主持调解
仲：当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：
申：同意按上述协议执行。
被：同意按上述协议执行。
仲：本庭将根据调解意见制作仲裁调解书(达成调解协议)/经庭前调解，当事人未能达成一致意见，仲裁庭将继续对案件进行审理(调解不成)。当事人请校阅本调解笔录，确认无误后在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。
当事人签名： 年 月 日
书记员签名： 年 月 日
《调解笔录》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》
第三条 解决劳动争议，应当根据事实，遵循合法、公正、及时、着重调解的原则，依法保护当事人的合法权益。
《劳动人事争议仲裁办案规则》
第四十二条 当事人申请仲裁后，可以自行和解。达成和解协议的，可以申请撤回仲裁申请，也可以要求仲裁庭根据和解协议制作调解书。
第四十三条 仲裁调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。
调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。
调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时做出裁决。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为对劳动人事争议案件进行调解的笔录。
三、文书填写要求及注意事项
1.双方当事人同意调解并在调解员的主持下进行调解的，可以使用本笔录记录调解的过程及调查核实的事实等。
2.笔录的记录要求同《庭审笔录》。