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案号：
申诉人：
案由：
被诉人：
案件简介：
仲裁庭意见 ：
首席仲裁员：
年 月 日
审批意见：
仲裁委员会主任：
年 月 日
备注 ：
说明 ：
一、本文书是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第十六条和《劳动争议仲裁委员会办案规则》第二十八条的规定制作的。
二、本文书是仲裁庭对在管辖区域内有重大影响的案件，以及经仲裁庭和议难做结论的疑难案件，在查明事实后提交仲裁委员会决定时使用的。
三、本文书的“案号”一栏应填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号：“X劳仲案字[ ]第 号”。
四、使用本表时，“仲裁庭意见”一栏在填写仲裁庭意见后，应签署首席仲裁员或独任仲裁员的名字
五、“审批意见”一栏应由仲裁委员会主任填写“同意呈报”或“不同意呈报”，同意呈报的案件由仲裁委员会讨论决定。