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天津市城镇职工生育保险规定
为保障女职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障根据中华人民共和国劳动法和有关法律、法规结合本市实际制定本规定。本规定适用于本实行政区域内的城镇各类企业及其职工国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和其它城镇社会组织及其职工依照本规定执行。以下就生育保险审核支付管理的有关问题和注意事项提示如下,
一、关于支付条件和支付范围问题
(一)享受生育保险待遇的职工应当具备下列条件,
1.用人单位按照规定参加生育保险并按月足额缴纳生育保险
2.生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。
(二)下列费用由生育保险基金支付,
1、产前检查;
2、生育医疗费;
3、生育津贴;
4、计划生育手术费。
(三)生育保险基金不支付下列费用,
1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;
2、因医疗事故发生的医疗费用;
3、在非定点医疗机构发生的医疗费用;
4、按照规定应当由职工个人负担的医疗费用
(1)婴儿发生的各项费用;
(2)超过定额、限额标准之外的费用;
(3)不具备临床剖腹产手术指征职工个人要求实施剖腹产术的超出自然分娩定额标准的⊙用;
(4)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
二、关子生育保险登记问题
生育保险登记包括妊娠登记、计划生育手术并发症备案登记、住院登记。
(一)妊娠登记,
1、登记时间,
已婚参保女职工在怀孕后10周内于生育保险定点医院开具妊娠诊断证明10日内。由本人或委托人到所属社保分中心办理妊娠登记手续‘填写妊娠登记表L在参保前已怀孕的女职工应在参保首月及时补办妊娠登记。
2、需提供的材料,
(1)参保人员医疗保险证和复印件;
(2)定点医院开具的妊娠诊断证明和妊娠试验化验单(加盖医院生育保险专用章)下同),
(3)由区、街山具的生育服务证旷的原件和复印件;
(4)如委托他人代办还应提供代办人身份证和复印件。妊娠诊断证明应注明妊娠起始时间、预产期时间。
3、未办理妊娠登记情况处理,
未按规定办理妊娠登记手续的不予办理生育或终止妊娠住院、计划生育手术(流产或引产)住院登记手续所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
(二)计划生育手术并发症备案登记,
1. 登记时间
经市、区(县)计划生育鉴定机构鉴定后由用人单位在参保首月或在计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理登记手续。
2、需要提供的材料,
(1) 参保人员本人医疗保险证和复印件;
(2)经市、区(县)计划生育鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明(有效期3超过3有效期的需重新鉴定并重新办理备案登记)。
(3)由本人填写并经参保单位及经办人签章的并发症登记表(津社保生登字3号)。
3、未办理并发症备案登记情况处理
对未按规定办理备案登记的不予办理计划生育并发症的住院登记手续;发生的治疗计划生育手术并发症的医疗费用生育保险基金不予支付。
(三)住院登记
参保人员因生育或终止妊娠住院、计划生育手术住院、治疗计划生育并发症住院应办理有关住院登记手续。
1. 登记时间,
本市参保职工或长期派驻异地参保职工在本市生育保险联网定点医院住院应于住院当天在医院医鄙办理住院登记手续。因其他原因不能在医院办理的应在三日内到社保分中心办理登记手续。长期驻外参保职工在当地定点医院住院由其委托代办人在参保职工住院后10内到所属社保分中心办理住院登记手续。
2.需提供的材料,
(1)住院证;
(2) 医疗保险证和复印件;
(3)生育住院的需提供生育服务证和复印件;
(4)计划生育手术住院的需提供用人单位出具的符合计划生育政策的证明和定点医院开具的住院计划生育手术证明;
(5)需终止妊娠的提供妊娠登记表参保人员留存联;
(6)计划生育手术并发症住院需捉供并发症登记表参保人员留存联。
(7)由他人代办到分中心办理住院登记的尚需提供代办人身份证和复印件。
3.未按规定办理住院登记情况处理
未按规定办理有关住院登记的参保人员所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院医疗费用生育保险基金不予支付。
三、关于生育保险就医问题
(一)必须到生育保险定点医院就医
1、参保职工须在本市生育保险定点医院就医。
2、长期派驻异地参保职工在当地穴两所基本医疗保险定点医院作为生育保险的定点医院需填报定点医院登记表。
2. 参保职工可以直接到市社会保险基金管理中心公布的市、区(县)计划生育技术服务站实施计划生育手术。
(二)生育保险启动初期已办理登记手续需门诊进行产前检查、终止妊娠、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症的费用先由个人垫付。由用人单位与社保经办机构结算。住院就医的由定点医疗机构与社保经办机构结算;长期派驻异地参保职工在当地生育保险定点医院住院费用先由个人垫付由用人单位与社保经办机构结算。