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吉林省城镇职工生育保险实施办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为了保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要均衡生育和计划生育手术费用负担根据劳动保障和计划生育有关法律、法规和吉林省城镇职工生育保险办法结合本市实际制定本实施办法。
第二条【市行政区域内的各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当按照本实施办法参加生育保险为其职工、雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。
第三条 市、县(市)劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。
劳动保障行政部门所属的医疗保险管理中心具体办理生育保险业务。
第四条 用人单位参加生育保险其职工享受生育保险待遇。
各级医疗保险管理中心应当保证为参加生育保险的职工兑现生育保险待遇。
第二章 生育保险基金
第五条 生育保险费根据以支定收收支平衡的原则筹集。用人单位以本单位上年度职工工资总额(用人单位工资总额难以确定的、有雇工的个体工商户以所在统筹地上年度职工平均工资)为基数按0.7%缴纳生育保险费。
机关和财政全额拨款事业单位按职工工资总额的0.4%缴费从统筹地区公务员医疗补助资金中划拨未建立公务员医疗补助的由同级财政负担。
第六条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额按时缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
用人单位应当缴纳的生育保险费与应缴纳的基本医疗保险费同时缴纳。
第七条 生育保险基金实行市、县(市)两级统筹。城区(含高新技术开发区、经济开发区)参加市级统筹。
第八条 生育保险基金用于下列支出,
(一)女职工产假期间的生育津贴;
(二)女职工生育医疗费;
(三)职工计划生育手术医疗费。
第九条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户专款专用任何单位或者个人不得将生育保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金或者挪作他用。
第十条 劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
财政部门和审计机关依法对生育保险基金的收支、管理情况实行监督。
第三章 生育保险待遇
第十一条 用人单位女职工生育或终止妊娠在下列产假时间内享受生育津贴,
(一)女职工生育产假为90天;难产的增加产假15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加产假15天;晚育的增加产假30天。
(二)女职工怀孕8周以下(含8周)终止妊娠的休假21天;怀孕8周以上16周以下(含16周)终止妊娠的休假30天;怀孕16周以上28周以下(含28周)终止妊娠的休假42天;怀孕28周以上终止妊娠的休假90天。
生育津贴标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资(用人单位工资总额难以确定的、有雇工的个体工商户按照所在统筹地上年度职工月平均工资)计发从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的差额部分由用人单位补足。
机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或终止妊娠不享受生育津贴休假期间工资由用人单位照发。
第十二条 职工因生育或计划生育手术所发生的医疗费由生育保险基金支付,
(一)女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内因生育所发生的检查费、接产费、手术费、住院费、药费等医疗费用;
(二)职工实行下列计划生育手术所发生的医疗费,
⑴实施长效节育手术的;
⑵放置或者取出宫内节育器的;
⑶符合国家和省计划生育规定实施长效节育手术后实施复通手术的;
⑷终止妊娠的。
第十三条 生育保险基金支付生育医疗费、计划生育手术医疗费用实行定额补贴办法。具体支付项目和定额补贴标准由劳动保障行政部门会同财政、人口与计划生育、卫生等部门另行制定。
第十四条 属于下列情形之一的生育保险基金不予支付,
(一)职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用;
(二)职工因实施计划生育手术引起并发症的治疗并发症发生的医疗费用;
(三)胚胎移植的医疗费用;
(四)违反国家和省计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。
女职工因生育引起并发症的治疗并发症的医疗费用或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用按照基本医疗保险有关规定执行。
第十五条 男职工的配偶无工作单位符合国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用按照男职工所在统筹地生育医疗费、计划生育手术医疗费定额补贴标准的50%从生育保险基金中支付。
第四章 生育保险管理
第十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或者实施计划生育手术应当到与医疗保险管理中心签订服务协议的定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。职工需到异地生育或实施计划生育手术时应到统筹地医疗保险管理中心办理转诊手续。未办理手续职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构之外的医疗单位发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
生育保险定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构由统筹地劳动保障行政部门确定并向社会公布。
第十七条 生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围按照国家、省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用生育保险基金不予支付。
第十八条 职工领取生育津贴、结算因生育或实施计划生育手术所发生的医疗费用应当到所在统筹地医疗保险管理中心办理手续并提交下列证明,
(一)女职工生育、终止妊娠的提交所在统筹地人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。
(二)职工实施计划生育手术的提交定点计划生育技术服务机构或定点医疗机构出具的计划生育手术证明。
(三)住院者提供定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的出院诊断、住院病历复印件、住院费用清单或复写处方、有效医疗费收据;门诊就医者提供门诊病历、复写处方、有效医疗费收据。
(四)男职工的配偶无工作单位的由男职工所在单位提交其配偶无工作单位的证明。
对职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育、计划生育手术医疗费统筹地医疗保险管理中心应当按照当地生育医疗费、计划生育手术医疗费具体支付项目和定额补贴标准的规定按月或按季度与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算。超出规定项目和定额补贴标准的医疗费由职工本人负担。
第十九条 生育保险费实行预缴制申报和缴费办法与基本医疗保险相同。
第二十条 职工领取生育保险待遇时应当向统筹地区医疗保险管理中心提出申请。医疗保险管理中心应当自受理职工申请之日起15个工作日内办理完结。符合条件的核定其享受期限和标准并予以一次性计发;不符合条件的不予计发说明理由并书面通知申请人。
职工或者其直系亲属对医疗保险管理中心核定的生育保险待遇有异议的以及未按照规定支付生育保险待遇的可以依法申请行政复议;对复议决定不服的可以依法提起行政诉讼。
第二十一条 用人单位如不能按时缴纳生育保险费医疗保险管理中心停止支付其职工生育保险待遇。
第五章〃律责任
第二十二条 用人单位违反规定不缴纳生育保险费用的依照国务院社会保险费征缴暂行条例处理。
对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的限期补缴所欠金额并按日加收2‰的滞纳金滞纳金并入生育保险基金。
第二十三条 职工以非法手段骗取生育保险待遇虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费的由医疗保险管理中心如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的由劳动保障行政部门依法给予行政处罚并追究用人单位、当事人及有关人员的责任;构成犯罪的由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。
第二十四条 医疗保险管理中心及其工作人员有下列行为之一的由劳动保障行政部门责令改正。造成单位或个人损失的应当承担赔偿责任并由有关部门对主管人员、直接责任人或者其法人给予行政处分;构成犯罪的由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。
(一)擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;
(二)无故延期拨付、擅自增加或擅自减发、停发应由医疗保险管理中心支付的生育保险金的;
(三)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使生育保险基金流失的;
(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。
第二十五条 医疗保险管理中心无故不按时与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构足额结算生育保险有关费用的由劳动保障行政部门责令改正。定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构也可以与医疗保险管理中心解除服务协议。
第二十六条〃点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一造成生育保险基金损失的要赔偿损失;情节严重的由劳动保障行政部门取消其定点资格。
(一)将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的;
(二)将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用由生育保险基金支付的;
(三)采取其他手段骗取生育保险基金的。
第六章 附 则
第二十七条〈照本实施办法应当参加生育保险的职工由于用人单位原因没有参加的职工发生的生育费用由用人单位按照本实施办法规定支付。
第二十八条【办法实施后基本医疗保险基金不再支付职工生育、计划生育手术医疗费。
第二十九条【实施办法未明确事项按国家和省相关规定执行。
第三十条【实施办法自20061月1日起施行。各县(市)可参照本实施办法执行。