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范文一
尊敬的各位家长：
幼儿是祖国的未来，家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，你的孩子送到我们幼儿园来就读，是你们对我园的信任。我园根据国家的有关法律法规，制定了《幼儿安全管理制度》、《幼儿安全预防制度》、《幼儿卫生保健制度》等，使得你的孩子能在我园安全、健康、快乐地全面发展。现就幼儿的安全特与家长签订如下协议：
1.家长接送孩子入园离园，请自觉遵守幼儿园的作息时间表，及时接送孩子入园离园。(早上8：00入园，中午11：30接幼儿离园。下午14：30上课，5：10接孩子离园。)如无特殊情况，不要随意接孩子离园，有特殊情况必须中途早接，班里老师要问明情况，家长必须耐心合作。
2、每天早上必须亲自接送孩子到幼儿园，孩子一定要亲自送交到老师.家长要固定一个或几个家庭成员接送，有特殊情况别人代接的，要提前通知班老师。
3、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园，在送孩子入园前，要对孩子的书包、口袋检查一遍，看幼儿身上有无不安全物器。
4.接幼儿离园，家长要提醒幼儿主动与班老师说"再见".
5.孩子离开老师，家长带走后停留在幼儿园玩耍，家长有监护责任，如发生意外，其责任自负。
6.孩子有身体不适特殊情况一定要和老师交待清楚，不得隐瞒。
7.为安全起见，不要给孩子穿长带子鞋，长带子衣服，简洁易运动的服装，在园期间最好不带装饰性物品或贵重首饰，以防丢失或吞食造成意外。
8、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不吃冷饮，更不能在游动摊点给幼儿买零食吃，如果幼儿在吃零食时发生的安全事故，其责任自负。
9、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生的良好习惯。
10、幼儿在接送路上，一定要注意交通安全，教育孩子过马路要靠右行走。
范文二
为了进一步加强本园幼儿安全管理工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作和学习，我园在完善园内环境卫生、食品卫生和设备设施等安全管理工作的基础上，同时也将努力做好幼儿保教工作。为使家园教育同步，预防和杜绝各类事故的发生，特由本班教师与幼儿家长签定责任书，从而更好地保障入园幼儿的安全。以下各项分别由幼儿家长和当值教师共同履行、各负其责。
一、对幼儿家长的要求：——家长是幼儿的第一监护人应该承当和履行监护人应尽的责任和义务。
1、 共同遵守幼儿园的收费和请假制度，严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接送幼儿时，须事前通知本班老师，以便做好幼儿的安置。
2、 新入园幼儿要持健康证明入园，有特殊病症或其它情况应向本园和教师如实说明否则发生意外由家长负责。本园幼儿要每学期健康体检一次，如果发现幼儿有不合适在本幼儿园集体生活的情况，本园将予以退园。
3、 家长要凭接送卡(尽量是幼儿的父母亲自来接)。如有特殊情况委派别人来接时，须持家长的书面委托书和被委托人的身份证方可接幼儿离园，并提前通知本班老师。
4、 幼儿来园前，家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。
5、 送幼儿来园时，应把幼儿当面交给班上当班教师;未到本园上班时间且没经本班教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内，否则后果自负。
6、 为保障幼儿的健康和饮食卫生安全，一般情况下不能带食品与保健品回园，确实需要者，要与班上老师沟通，做好书面交接，发生意外幼儿园一概不负责。
7、 因生病要带药回园的幼儿，家长必须亲自/致电与班级教师做好孩子服药交接登记，将所服药量、次数和时间交代清楚。
8、 幼儿被家长接离班级后，其安全由家长负责。
9、幼儿在园难免会发生一些小意外，如果不是教师失职或教师过失造成，请家长理解。如需入院治疗，幼儿园已为孩子购买了意外保险，剩余费用家长自理。如是因教师过失或园方管理不善造成，园方将视情况经行赔偿。
10、幼儿在园如发烧，或发现有疑似传染病症状，家长一定要及时带幼儿就医，并在医生证明没有传染性后，才可以入园上学。
11、幼儿有先天性疾病的要将病情及相关注意事项如实告知园方，家长如有隐瞒，后果将由家长自负。
二、对教师的要求：——敬业、爱岗、热爱幼儿
1、 教师要热爱每一个幼儿，不得责骂幼儿;不准讲讥讽嘲笑幼儿的话，不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。
2、 教师要严格执行接送卡的制度，对没有带接送卡的家长要求签名，提高警惕不能够让任何一个陌生人接走孩子，坚持全班每一名幼儿安全离园后方可下班。
3、 认真做好晨检、午检和离园前检的工作，了解幼儿身体健康状况和有无携带危险品，发现问题即时做出相应处理，并向家长反映。
4、 当班教师要照顾好每一名幼儿的起居饮食，注意就餐卫生与安全，确保幼儿吃饱穿暖、开心健康，并将幼儿在园的学习、生活情况及时向家长汇报。
5、 坚持每两周发放家园联系手册或面谈，如实反馈幼儿在园的情况，做到家园教育同步。
6、 教师在做好幼儿保教工作的同时，防止和杜绝各类事故的发生，有效地保障幼儿的安全，让幼儿在幼儿园里健康快乐的成长。
此责任书一式两份，幼儿园和家长各持一份。
教师签名： 幼儿姓名： 幼儿监护人签名：
20xx年 月 日 20xx年 月