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北京医改升级版“大尺度”推进五大领域改革
公立医院改革下一步怎么办?社会资本办医下一步怎么办?医保制度改革下一步怎么办?医护人才培养、执业、待遇改革下一步又该怎么办?
那么，北京医改下一步究竟会怎么办?
最新或2022（历届）年10月14日，北京市公布《关于继续深化医药卫生体制改革的《若干意见》》(以下称“《若干意见》”)。《若干意见》作为北京市下一步医改的顶层设计，对未来5-8年的改革举措做出了系统的部署。
作为顶层设计，《若干意见》突破了以前政策文件的形式，针对服务体系、人事、补偿等五个问题做出改革部署。从已经公布的《若干意见》看，北京市的改革新政可以称得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、医保管理方式改革、财政补偿方式改革等众多关键改革举措悉数在列。
如北京市医改办主任韩晓芳所言，这份改革方案是在过往整个改革经验的梳理、总结、反思基础上形成的，对下一步医改的每一项措施都有系统深入的考虑。
近日，韩晓芳接受21世纪经济报道独家专访，系统细致地对整部文件做了全面解读。
“升级版”的北京医改新政直指改革的核心问题，比如对公益性的认识、医院人事制度改革等，这让北京医改的未来备受期待。
升级版方案五大核心问题
改革洼地正是分级诊疗体系尚不健全的表现。
从格局上看，这份刚刚发布的《若干意见》呈现出了与以往十分不同的鲜明特点：问题导向。
经过梳理，北京医改下一步要集中力量解决的是五大方面的问题：医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制以及信息化建设。
首先，“医疗服务体系不解决，现在很多的专项改革都是事倍功半。比如说五家试点医院改革效果很好，但是有一个问题，正因为改革效果好却把患者倒吸上来了(改革后，试点医院药价降低，就医负担相对减轻)。所以，我们必须体系性地解决这个问题。”韩晓芳说。
考虑体系性的解决，显然是因为北京市看到了这个问题的复杂性。比如“改革洼地”的问题，这正是患者无序就医、分级诊疗体系尚不健全的表现。
医疗服务体系所表现出来的种种问题，又是多重因素共同导致的结果。比如在分级诊疗所遇到的关键问题就是人才的“倒三角”结构，医疗人才短缺的基层难以取得患者的信任。而人才的“倒三角”结构，根源则在于公立医院现行的人事薪酬制度。
“目前公立医院仍实行事业单位的”单位人“管理制度，医疗资源仍然无法流动起来。”韩晓芳说，“公立医院仍然采取事业单位的工资制度，没有能够反映出医疗行业培养投入大、职业风险高的职业特点。”
人事薪酬制度还不仅仅影响医疗服务体系，还影响法人治理机制、社会资本办医、医生队伍建设，甚至医患关系和谐。
再有一个核心问题是公立医院的补偿机制。
国家“十二五”医改规划曾对此有过清晰的表述：由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。但政府财政和服务收费两个渠道该如何补却是个非常复杂的问题，而且也牵扯到整个医改中最主要的争论：公益性。
有观点认为，政府给医院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立医院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立医院才越公益。“但政府花的是纳税人的钱，公益性是要求政府把纳税人的钱花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韩晓芳说。
“大家都在说公益性，什么是公益性?我们认为，公益性就是基本医疗服务达到公平可及、科学有效、以人为本。”这十二个字是韩晓芳总结出的公益性，“政府要保障公益性，应该保的是基本医疗服务，而且可以直接举办医疗机构来提供，也可以购买服务来提供。”
除了财政，补偿机制还涉及到价格和医保的问题。现行“重物轻人”扭曲的价格体系早已倍受诟病，而医保基金供给的有限性和需求快速增长的矛盾则越来越突出，这背后是医保支付方式、管理水平、使用效率等一系列问题。
医疗卫生监管体系的行政化色彩还非常浓重，管办不分、政事不分的问题还没有得到彻底解决，行业自律、社会监督机制还没有建立起来。尤其是在北京“八路大军办医”的背景下，条块分割成为监管体系最为突出的问题。
医疗信息化成为影响全局的改革则要从两个层面看，一个是分散化、重复化、碎片化的问题非常突出，资源不能共享，造成大量浪费和管理漏洞。
另一方面，“信息化是一个很好的手段，可以有效地提高我们优质资源的辐射功能，大幅度增加优质资源的供给，缓解看病难。与此同时，在提升居民整体健康水平方面，大数据的应用也将发挥越来越重要的作用。”韩晓芳说。
针对五个核心问题，《若干意见》提出完善以人民健康需求为导向的医疗服务体系，建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，改革补偿机制，改革监督治理体制，以及加快推进信息化建设等五个方面系统的改革措施。
再次厘清政府与市场的关系
医改说到底是改政府，包括制度、机制、理念和做法。
以问题为导向的改革路径，实际上反映了北京的整体设计思路。
《若干意见》的总体思路概括起来是“四个坚持”。首先一个“坚持”是新医改中最为人熟知的内容，即保基本、强基层、建机制。“在这个基本原则的背后，是要处理好政府与市场、公平与效率、基本与非基本的关系。”韩晓芳说。
这三个关系可以说是整个新医改当中争议、讨论最突出的内容，但也确实最为关键，涉及到整个医改的走向。
尤其是政府与市场的关系，在改革实践当中长期缺乏统一意见。但随着各地方医改不断积累的实践经验，尤其是十八大、十八届三中全会对未来改革与发展思路的明确，医改当中如何处理政府与市场关系也越来越清晰。
以北京市卫生计生委牵头起草的《关于促进健康服务业发展的实施意见》为例，政府与市场的关系表述为“政府引导、市场驱动”。政府的“引导”是强化在制度建设、规划设计、政策引导和行业监管等方面的作用，而市场的“驱动”则是在资源配置中的决定性作用。
如果这样的思路能够贯彻落实，包括卫生和医保的管办分开、社会办医、补偿机制等当中很多争议实际上都可以迎刃而解。而现在这些争议还存在的根源，正是政府究竟应该发挥怎样的职能并不明确。
“这个一定要有清晰的认识。医改说到底是改政府，包括政府的制度、机制、理念和做法。”韩晓芳说。
关于改革措施如何落地，北京市也做了相应的考虑。韩晓芳说：“这是一个纲领性的建议，今后我们公立医院、社会办医等各个专项改革，都要在这五大方面的改革思路的总框架下来协调推进、分步实施。我们计划用5-8年，让这个方案逐步落地。”
分级诊疗重构医疗服务体系
大医院压缩普通门诊，财政不支持盖门诊大楼。
分级诊疗已经成为当下医改的共识，地方也在探索实现分级诊疗的路径。有些强制规定了首诊、转诊的程序，有些则寄希望于医联体、医疗集团等途径来实现。
分级诊疗主要解决的是患者无序就医的问题。因为如果患者继续无序地涌入大医院，公立医院改革成效很难被公众所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新医改一直强调强基层，正是希望能够引导普通疾病患者在基层就医。
但问题是，以三级医疗机构为主体构建而成的医疗服务体系，正在源源不断地将优质医疗资源积聚到大医院，形成所谓“倒三角”结构。因为医院等级越高，掌控的资源越多，医务人员在职称待遇平台方面的条件就越优厚。
基层医疗卫生机构收支两条线以后，现有医务人员的积极性难以调动，而且基层能够使用药品的品种数量也有严格规定，导致不少患者不得不到大医院开药。“医”、“药”两方面的问题，又制约了基层已有的服务能力的发挥。
在这样的背景下，基层缺乏足够医疗人才，技术水平、服务能力薄弱，无法取得患者的信任，而大医院则涌入了大量小病、常见病患者，难以集中力量科研攻关、救治疑难重症。
这个问题在地方实践中很快就表现出来。青海率先出台分级诊疗政策，迄今已实施一年时间。青海省卫计委副主任王晓勤此前在接受21世纪经济报道记者采访时就表示，青海省的分级诊疗下一步需要解决的问题之一就是，不同级别医疗机构疾病诊疗范围的问题。
北京新出台的《若干意见》提出建立“金字塔”型的分级诊疗体系。“国务院最新或2022（历届）年就提建立分级体系，为什么现在一直建不起来呢?就是功能定位没有完全说清楚。我们这次就想解决这个问题。”韩晓芳说。
在这个背景下，北京市提出依据功能定位构建分级诊疗体系。
顶层由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心，代表国家医学的最高水平;中间是区域医疗中心，负责区域内急难重症的治疗。基层由网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构(包括私人诊所等)组成，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。
《若干意见》中特别提到，“财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施均要围绕这项改革目标联合发力。”韩晓芳特别对《若干意见》中的这句话做出了解读。
“以财政投入为例，按照基层医疗机构的定位，再去购买大型医疗设备财政就不会支持了，不能盲目追求高大上;大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政也不会支持了。”韩晓芳说，“我们要引导医生和患者一起往基层走。”
此外，《若干意见》还提出建立医疗康复护理体系、防治结合的健康服务体系，并再次明确推动多元办医。
“社会办医大量进来以后，应该怎么管理是一个新课题。特别是作为首都，北京的社会办医绝不能是”散、小、乱“低水平的发展模式，一定要高起点、规范化发展。”韩晓芳还特别谈到，“公立医院有成熟的技术和管理的经验，怎么能与社会力量嫁接让它能够高起点。这方面我们支持多做探索。”