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最新或2022（历届）年8月30日，六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地通过商业保险机构承保大病保险业务，至今，大病医保已推行一年。日前，参保大病医保的中国人寿(14.12, -0.23, -1.60%)发布今年上半年报披露，该公司最新或2022（历届）年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币 11.57亿元，利润总额为人民币-0.75亿元。
“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。
亏损面扩大
据中国保监会披露的数据，截至最新或2022（历届）年8月底，全国已有27个省(区、市)发布了具体的城乡居民大病保险业务实施方案。其中21个省(区、市)的84个地区已落实推进。
随着大病医保制度的推进，参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。最新或2022（历届）年3月底，保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司，人身险公司和财产险公司各占一半。据了解，保监会近期还将批准一家地方性保险公司开展该项业务。
目前，全国大部分大病保险业务由几家大型上市保险公司经办。其中，中国人民保险集团(下称人保集团)所占市场份额最大。截至8月底，中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)承办的大病保险项目为21个，覆盖10个省份的21个地市，人保财险[微博]已中标的省级和地市级大病保险项目达到 16个。中国太平洋保险[微博]则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目，服务人群达300万人次。
然而在半年报的集中披露过程中，除了中国人寿，其余上市公司均未单列该项业务的财务数据。
尽管人保健康探索形成的“广东湛江模式”“江苏太仓模式”“北京平谷模式”等都具有代表性，但据了解，湛江地区今年刚基本保本，平谷略有结余，只有太仓较为稳定，尚有结余。“很多案例具有偶然性，是无法复制的。” 中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示。
“从整个政府委托业务看，我们的承保利润是正的，这在做大病保险的保险公司中算是很不容易的了。”人保健康团体保险部总经理邱彬说。
邱彬介绍，人保健康在医疗控费上在行业内做得较好，但从行业情况看，医疗费用管控的难度依然很大，风险也较高。其他保险公司面临大额赔付支出，亏损缺口已引起全行业的关注。
在大病保险正式推行前，保险公司在率先试点的几个项目上已出现亏损，甚至长期未能扭亏转盈。如2006年，人保健康青岛分公司参与青岛职工医保大病保险业务，随后四年，每年为大额医疗补助金垫付资金4000万元至7000万元。
随着医疗费用年年攀升，赔付支出不断上升，而保险公司筹资不足、控费手段有限，地方政府又未与其建立起风险共担机制，亏损面必将扩大。
筹资不足
“保险公司亏损，最根本最核心的问题是因为筹资水平较低。”邱彬说，“费用水平若能提高到8%，或者筹资水平上涨到人均40块钱，保险公司的大病保险业务盈利状况可能会改变。”
筹资不足，保险业界普遍认为是不争的事实。
大病医保制度设计之时，国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%至0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出，不需要参保人另行支付。
最新或2022（历届）年，覆盖10亿人的居民医保和新农合累计结余1363亿元，即人均136元钱。指出大病医保制度启动时，基本医疗保险的基金结余足够支持三年的大病医保。当结余用尽，据六部委的文件表示，会在年度提高筹资时统筹解决资金来源。
然而据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。
一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守，部分地区结余又有限，结果导致现实筹资水平低于预期，北京天和保险经纪有限公司副总经理于海峰表示。
朱恒鹏说，“之前演算的办法是，根据往年数据统计和案例，做大病医保的数据预算。但发病率和就诊率会变化，实际数字一定大于预算数据，有保障导致需求的增长。”
除去低水平的预算外，机构间的恶性竞争也进一步压低筹资水平。大病医保招标，地方政府最看重价格和保障水平的高低，认为“价格最低，保障最高” 便最好。结果保险公司之间竞相压价，最初《意见》出台之时测算为40元，而现在通常为人均20元至30元钱。而科学的方案，应是根据本地区的医疗消费情况来测算筹资及保障水平。
此外，一些地方政府还要求保险公司提供数额较大的保证金，中标以后扣15%-20%，到合同履行完了再无息归还，这进一步增加了保险公司的负担。
控费有限
保险公司承保大病医保，一方面筹资水平低，另一方面医疗支出不断增长，大病保险收不抵支。
因此，保险公司多希望采用“基金制”。邱彬介绍，保险公司的收入为按照一定比例获得的经办费用，盈亏都不由其负责。目前经办费用的行业水平为3 %至5%，每100元钱保费中可提取3元至5元。此外，大病保险若有盈余，应归还居民医保基金或新农合基金，出现亏损也应从基金中重新拨付。
例如，政府缴纳100元保费，当年支出95元，剩下的5元钱将留在资金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余;同样，亏损也由政府兜底，保险公司不承担责任。一位保险业内人士介绍，此种模式下，保险公司的收入则仅是管理费用。对公司来说，尽管利润有限，但风险可控。
而地方政府更希望保险产品采用“公司型”，由保险公司自负盈亏。北京大学政府管理学院教授顾昕指出，这是一种“再保险”的机制。地方社保部门作为原保险方，将大病保障的风险转嫁给保险公司，保险公司作为再保险方，通过自己的资金池二度分散风险。
“公司型”模式从理论上来讲，如果保险公司管理控费有力，基金结余将成为保险公司的利润收入。但于海峰指出，广西、福建多地的大病保险协议中政府占绝对强势，例如，一些协议规定，当年大病保险有盈余，保险公司可得3%至5%，而这仅够保险公司覆盖日常经办成本。但若有亏损，保险公司就要贴钱。由于医疗控费手段缺乏，保险公司面对的是难以控制的风险。
据了解，当下商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度，或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。如北京的平谷地区，商业保险公司和政府经办机构联合办公，建立规范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查，超支项目医保拒付。
据人保健康介绍，经过加强对医疗风险的管控，最新或2022（历届）年，平谷项目的基金支出增长率为6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除参合人数增长因素，人均基金支出增长率仅为4.32%。最新或2022（历届）年，新农合基金支出1.554亿元，基金支出增长率进一步降低为0.02%，低于全市9%的平均水平，基本实现零增长。
但在更多地区却是保险公司无法对医疗机构进行干预。医疗控费与当地医疗体制和政府管理密切相关，很多保险公司的承保范围都是跟着社保的范围走，在此之外普通保险公司根本没法和医疗机构谈判。“医疗体制不理顺，医保的推进就会面对很多瓶颈。”朱恒鹏认为，政府还是应当给予商业保险更大市场空间，刺激竞争。“政府应该扮演的是监管者角色，在医疗救济领域保基本就足够了，留下更多的补充险空间，由商业公司来操作，无论是压力、效率还是管理上，都会有根本性改变。”
于海峰指出，大病医保引入商业保险机构，“不是让政府出钱去购买一个保险公司的托管服务”，而要放在大的医改的框架下来看，通过引入第三方保险公司，实现管办分离，加强对医疗机构的约束和管理。
邱彬认为，控制费用需要配合医疗改革，但短期来看，医疗改革的复杂性决定了难有实质进展，目前只能做到避免一些造假情况的发生。
不对等的合作
“保险公司一直太弱势了。”朱恒鹏表示，大病医保中保险公司与政府的“合作关系”根本不对等，保险公司完全没有谈判能力，这是一场缺乏制约关系的利益局。“供方是垄断性质的机构，面对地方政府和医保局，保险公司只能适应规则，不能参与规则的制定，面对医院和医生，保险公司更没有管控能力，只能任由摆布，甚至面对病患和保人，保险公司都没有成熟的办法实现管控。”
“很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等，比如我们要安排团队和部分地方政府联合办公，还要开发监控医院大病治疗的系统。”中国人寿的一位管理人士说。主导招投标的地方政府则一般认为，保费水平是招投标时保险公司接受的，以后即便亏损也不能把责任推给政府。
面对亏损地方政府和保险公司各执一词，“两方都有问题。”大病医保的钱仍从医保大池子划拨，但“很多地方政府的二次补偿并没到位，这导致医保实际补偿不足，结余是空虚的，拿不出大病医保的专项费用。”
反观保险公司，健康险在中国起步晚、市场小，又属于复杂险种，与财险、寿险等运作模式有根本性差异，保险公司准备不足，专业性不够，导致收支风险无法得到有效控制。
目前，除香港、澳门地区外，全国目前尚有5个省(市、区)未开展大病保险业务。在当前已有尝试的多个地区，政府与商业保险公司之间，往往是在“基金制”和“公司制”之间反复博弈，寻找平衡。
例如湛江目前的盈亏分担，确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利，超过部分50%划入基本医保基金，超支部分则要承担50%。又如被视作改革范本的太仓，保险公司首先获得4.5%的经办服务费，在此基础上，与政府共担盈亏。
尽管引入商业模式使激励效用大打折扣，但在不少业内人士看来，大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。
随着大病医保制度的推进，参与大病保险市场的保险公司数量在不断增加。最新或2022（历届）年3月底，保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司，人身险公司和财产险公司各占一半。但随着医疗费用年年攀升，赔付支出不断上升，而保险公司筹资不足、控费手段有限，地方政府又未与其建立起风险共担机制，亏损面有扩大的趋势。