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承德市最新或2022（历届）年新型农村合作医疗大病保险
工作实施方案
为进一步提高全市参合居民的大病保障水平，切实减轻参合居民医疗费用负担，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的规定》（国发〔最新或2022（历届）年〕3号）、国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔最新或2022（历届）年〕57号）、省政府《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔最新或2022（历届）年〕20号）和《承德市新型农村合作医疗大病保险实施办法》承市卫发〔最新或2022（历届）年〕8 号精神，结合实际，制定本实施方案。
一、总体要求
1、坚持“政府主导、部门负责、分工合作、管办分离”的原则，由市政府统一组织，各级人社部门具体实施，财政部门负责监管，商业保险机构经办。
2、按照“以收定支、收支平衡、量入为出、保障适度”的原则和“市级统筹、属地管理、专业运作、动态管理”的管理方式，大病保险在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程。
3、完善大病风险共同分担机制，强化县区级管理责任，利用商业保险机构服务网络的优势和专业作用，引导医疗机构合理诊疗，不断完善基本医疗保险大病保险制度的长效运行机制。
二、基金筹集标准
最新或2022（历届）年大病保险基金按照参合人员每人40元标准筹集，从各县区、高新区新农合统筹基金结余或在新农合新增的财政补助资金中提取。
三、保障范围及标准
1、保障对象：最新或2022（历届）年所有参合居民，计划内分娩新生儿自出生之日起随其参合父母享受新农合大病保险待遇（新生儿发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，不追加大病保险基金）。
2、保障范围：因自然疾病发生的住院医疗费用（不含意外伤害），经新农合基金补偿后，个人年度累计负担合规的超过起付线以上的医疗费用。
个人年度累计负担合规医疗费用=当年累计住院总费用-当年累计新农合已补偿费用-不予补偿范围医疗费用。
3、补偿标准：大病保险实行分段补偿。大病保险起付线设定为10000元，年度内只扣除一次起付线。分段范围和补偿比例：10001～30000元补偿比例为33%；30001～50000元补偿比例为50%；50001～70000元补偿比例为60%；70001～90000元补偿比例为70%；90001元及以上补偿比例为80%，补偿最高封顶线为每人每年30万元。
4、不予补偿医疗费用范围：
（一）药店购药和门诊费用（我省开展的提高重大疾病医疗保障水平的病种可以在门诊治疗的门诊费用除外）；
（二）未经户口所在地县区新农合管理中心转诊审批发生的医疗费用；
（三）人工器官和体内置放材料，超出《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定》限量限价规定部分；
（四）使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；
（五）突发性疾病流行和自然界不可抗拒等因素造成的急、危、重症病人救治费用。
（六）按照河北省卫生厅《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》及《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》文件要求其它不予补偿的范围。
四、承办服务管理
1、承办经办机构：中国人寿保险股份有限公司承德分公司。
2、承办费用：承办费用提取比例按照《承德市新型农村合作医疗大病保险实施办法》和招投标结果执行。其中预留0.5%部分根据考核评价情况拨付，其余部分保险公司可一次性提取。
3、基金盈亏管理:根据大病保险承办服务协议，保险公司承办大病保险出现超过合同约定的盈余部分，应返还到新农合大病保险基金财政专户；当年大病保险基金出现透支，由保险公司利用自有资金进行垫付，如属于政策调整、大病患者人数超预期增加、医疗费用异常增长（除医疗机构违规诊治等原因造成的增长）等因素影响造成的亏损，通过调整下年度筹资标准或理赔方案予以解决。其它原因造成的亏损由商业保险机构负担。
4、履约保证金管理：按大病保险基金总额的15%预留履约保证金（包括预留的0.5%承办费用），其余资金及时拨付给保险公司。预留的履约保证金原则上经相关部门年度考核后按照规定拨付，如果已拨付的保险费不足以支付已发生的应付被保险人的补偿款，并且市人社部门未发现保险公司存在因违规操作或因审核不严造成大病保险基金损失的情况，保险公司可提前向市财政局申请返还预留的履约保证金。
5、理赔程序：参合居民在已实施新农合“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，实行大病保险 “一站式”即时结报。参合居民在尚未实行新农合“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，出院后持相关资料到参保地新农合管理中心办理申请补偿。对符合大病保险补偿条件的费用，经保险公司审核后直接将大病保险结算的资金支付给参合居民。
6、健全内控机制：保险公司要加强参合人员医药费用审核。因保险公司违规操作、审核不严造成大病保险基金损失的，由保险公司承担相应的经济责任。
7、强化日常管理：市人社局及城乡居民医保经办机构要采取日常管理、重点检查和年终考核相结合的方式加强对保险公司的监督管理和成效评价。城乡居民医保经办机构要对保险公司大病保险业务办理情况进行随机抽查，抽查比例不低于10%，发现违规问题，严肃依规处理。年度考核评价结果与预留的0.5%承办费用挂钩。