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委托人(企业名称)：_________________
地址：_________________ ，电话：_________________
法定代表人：_________________
受托人一：_________________ ，身份证号码：_________________
工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________
受托人二：_________________ ，身份证号码：_________________
工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________
委托人因需到_________________局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。
受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和_________________ 。
受托人二的权限为：同上，或_________________ 。
委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。
委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。
委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处
(负责人签名、企业公章)
____年____月____日