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委托单位：_______________________________
法定代表人：__________，职务：__________ 。
受委托人：姓名：_______，工作单位：________。
职务：__________________________。
姓名：_______，工作单位：__________。
职务：_________________。
现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：________________________________________________
代理人_________的代理权限为：________________________________________________
委托单位：__________
法定代表人：__________
_____年_____月_____日