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__________出入境检验检疫局：
本委托人郑重声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条例，《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例，《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，《中华人民共和国食品卫生法》等有关法律、法规的规定和出入境检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受出入境检验检疫机构的处罚并负法律责任。
本委托人所委托受委托人向出入境检验检疫机构提交的“报检申请单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：
本单位将于_________年_________月间进/出口如下货物：
品名：_____________________
数(重)量：_____________________
合同号：_____________________
信用证号：_____________________
特委托(地址：_____________________)，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称：_____________________
单位地址：_____________________
委托方印章：_____________________
邮政编码：_____________________
法人代表：_____________________
联系电：_____________________
受委托方印章：_________________
企业性质：_____________________
____年____月____日
本委托书有效期至____年____月____日