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委托人姓名(或单位名称) 所在地址：
法定代表人或者代表人姓名：____ 职务：____
受委托人姓名：____ 职务：____ 工作单位：____住址：____电话：________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下：____________
委托代理时间为：____________
委托人或单位(盖章)：_________ 法定代表人(签名)：_________ _________年____月____日签订地点：____________
注意：
1、 授权委托书须由委托人签名或者盖章，并且说明委托之事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须经过被代理人的特别授权。
2、 诉讼代理人权限发生变更或者解除，需要当事人书面呈告人民法院，并且由人民法院通知对方当事人。
3、 此书一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。