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失 业 保 险 金 申 领 登 记 表
身份证号码
姓名 性别□1.男
□2.女出 生
年 月年 月 日照
片
民 族 婚姻状况□1.未婚 □2.已婚
文化程度□1.博士及以上 □2.硕士 □3.本科 □4.大专
□5.高中 □6.中专 □7.技校 □8.初中及以下
职业资格等级一级(高级技师) □二级(技师) □三级(高级工)
□四级(中级工) □五级(初级工)
家庭住址
联系电话 邮政编码
变更地址
联系电话 邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类 型□1.企业(□国有 □集体 □股份合作 □联营
□有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资
□港澳台投资 □私营 □其他)
□2.事业 □3.社团 □4.个体 □5.其他
参加工作时间 失业时间
失业原因□合同期满 □辞退或辞职 □其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职
要 求□1.有求职要求
□2.无求职要求是否进行
求职登记□1.已登记
□2.未登记
家庭状况
姓 名关 系工作或学习单位备 注
注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章(签字)
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。
盖章(签字)
年 月 日
备 注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
XXXXXXXXXXXXXX 厅(局)印制 填表日期 年 月 日