【23xiu.com-爱上秀-教育信息门户网】
引言：因工伤待遇发生纠纷，根据具体情况的不同可以适用劳动争议仲裁、申请行政复议、提起行政诉讼和民事诉讼解决。接下来小编给各位读者分享两篇工伤仲裁申请书范本，欢迎大家参考借鉴。
篇一：工伤仲裁申请书
申请人：XX，男，19XX年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省XX县XX镇XX村.
被申请人：山西省XX县XX公司
地址：山西省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
XX县劳动仲裁委员会
申请人：XXX
时间：20XX年X月X日
篇二：工伤仲裁申请书
申请人：XXX，男，19XX年4月23日出生，汉族，住址：湖南省XX县XX镇XX村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市XX区XX路XX号XX房
法定代表人：XXX
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XX250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的XX个月(从20XX年9月至20XX年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×XX个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付20XX年1月4日至20XX年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人XXX于20XX年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20XX年1月4日上午9点上班时，刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往XX大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20XX年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20XX年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20XX年1月4日起至20XX年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
XX市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
时间：20XX年X月X日