【23xiu.com-爱上秀-教育信息门户网】
炎炎夏日，约上亲朋好友一起吃海鲜、喝啤酒，感觉真是爽！但对于痛风病人而言，夏季却是一个“不可放任”的季节，因为饮食不当很可能引起痛风的急性发作，而痛风发作会严重影响病人的日常生活质量。
痛风就是让人痛的发疯
有人从日本、印度等代购了一种号称“全世界唯一可治愈痛风” 的『神药』。通过网上信息检索，我们不难发现，这款所谓的“神药”的庐山真面目便是Febuxostat (非布司他)，而实际上这种药物两年前就已在国内批量生产了。这种药真的有如此神奇？真的能治愈痛风吗？医博士决定好好扒一扒痛风那点事。为了方便阅读，医博士已经给大家划了重点了。
十大误区
误区一：尿酸高就一定会痛风
——这事还真不一定，实际上只有一定比例的人会患痛风。还有一些人专业高尿酸几十年，就是不痛风，气死你们这帮痛风的人！这帮人尤其喜欢根据自己的亲身经验来告诫大家不用饮食控制，社会危害性很大！
误区二：痛风发作时血尿酸一定升高
——刚才谈到尿酸高不一定会痛风，那么反过来，痛风发作时血尿酸是不是一定升高？答案依然是否定的，有些痛风病人发作时血尿酸在正常范围！上帝就是这么喜欢开玩笑，就TM不能给一个1+1=2的确切答案么！
误区三：尿酸高必须要吃降尿酸药
——这事展开来说起来得说三天三夜，所谓专业的事情交给专业的人去做，权衡利弊，应由专业医生判断。这里的专业医师指的是医院里专业的风湿科、内分泌科医生。
误区四：痛风发作期临时加用降尿酸药
——这一条很容易被误区，因为人们总是想着痛风跟高血尿酸有关，于是痛风时立刻服用降尿酸药物了。但是真相是，痛风发作期临时加用降尿酸药可能诱发痛风再次发作或迁延，降尿酸药物是在痛风缓解期使用的。
误区五：按照药物说明书服用秋水仙碱
——很多人会按照药品说明书来服用各种药物，秋水仙碱作为控制痛风发作的一线药物，使用率很高，但是痛风患者按照药物说明书来服用秋水仙碱可能带来严重的不良反应！正确的服用方式我们下文会详细说。
误区六：两种抗炎止痛药(NSAIDS)一起使用
——药物的使用，有时候不是1+1=2的效果，比如NSAIDs，痛风时一起使用增加不良反应而不增加疗效！
误区七：选择性COX-2抑制剂(如西乐葆)不伤胃
——药物不能只看广告，要相信真实的临床数据，长期服用选择性COX-2抑制剂也可伤胃!
误区八：长期服用小苏打(碳酸氢钠)碱化尿液
——可能会引起胃肠道不良反应，增加心脏负荷和水肿！
误区九：只要坚持吃药，不必控制饮食
——这是人类这个物种的老毛病了，管不住嘴。But，如果不控制饮食，可能引起痛风反复发作!
误区十：痛风病人不能食用豆制品
——很多人坚信，豆制品的嘌呤含量高，因而痛风病人不能吃任何豆制品。这种说法是偏颇的。因为豆制品在制作的过程中已经大部分的嘌呤已经丢失，痛风患者可以吃豆制品，作为蛋白质的补充来源！
规范治疗和合理用药
一. 控制痛风发作的抗炎止痛药
二. 缓解期的降尿酸药
三. 预防用药和辅助治疗
一.控制痛风发作
主要包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素，均为控制痛风发作的一线药物。三者孰优孰劣并无定论。
(一).非甾体抗炎药 (NSAIDS)
传统NSAIDS：如布洛芬、萘普生、双氯芬酸 (扶他林)、吲哚美辛等。
选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）等。
两类NSAIDS疗效相似，选择药物时主要考虑药物禁忌症、价格、给药时间间隔及个体对药物的反应等。其中，依托考昔(安康信)已被 FDA 批准用于治疗急性痛风。
2. NSAIDs用药“8要点”
1).治疗痛风发作强调足量、足疗程（直到急性痛风性关节炎完全缓解），伴有合并症、肝肾功能损害的病人应考虑减量。
2) NSAIDS常见禁忌症包括：活动性消化道溃疡/出血或既往曾复发溃疡/出血者、晚期肾衰竭(肌酐清除率Ccr<30ml/min)、重度肝衰竭、重度心力衰竭、冠状动脉旁路移植术(CABG)围手术期、NSAIDS过敏史、阿司匹林哮喘、妊娠晚期等。
3)尽量避免NSAIDS与糖皮质激素联合使用。
4)避免两种或以上NSAIDS一起使用（增加不良反应而不增加疗效）；如果正在服用阿司匹林，避免与NSAIDS同时服用。
5).如既往有消化性溃疡、出血、穿孔或存在胃肠道不良事件风险，推荐使用选择性COX-2抑制剂，如安康信、西乐葆等，必要时应同时加用PPI（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）。
6).尽管有指南建议存在心血管事件风险时推荐萘普生作为首选NSAIDS，但目前尚缺少充分证据显示某种NSAIDs的心血管风险明显高于或低于其他NSAIDs。
7) 注意NSAIDS也可引起肝损害，因此NSAIDS慎用于肝硬化病人。
8) 用药期间监测：消化道症状、血压、血象、肝肾功能、大便常规等。
(二) 秋水仙碱
1.用法用量：既往不少病人都因服用大剂量秋水仙碱后出现严重副作用而停药或拒绝使用。目前推荐小剂量秋水仙碱治疗方案：初始予负荷量1.0 mg，1 h 后服0.5 mg，12h 后予0.5 mg/次，最多3次/d，维持至痛风完全缓解。小剂量秋水仙碱与大剂量秋水仙碱疗效相当，且更为安全。
2.用药时机：尽早服用，应在痛风发作后 24 h--36 h 内使用。
3.如果病人使用秋水仙碱预防性治疗，且 14d 内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs或糖皮质激素。
4.禁忌症：骨髓造血功能不全、严重肝肾功能不全者、妊娠期。
5.注意：腹泻、腹痛和呕吐是秋水仙碱常见的胃肠道反应，也常是中毒的前驱症状，出现这些症状时应立即停药就诊。
(三) 糖皮质激素
1) 一般在上述两种药物有使用禁忌或者疗效不佳时才考虑使用糖皮质激素。
2)给药途径：包括口服、关节腔内注射、肌内注射或静脉注射。
3)口服糖皮质激素用法：泼尼松0.5mg/kg/d，连续用药5-10d停药，或者0.5mg/kg/d开始，用药2-5天，7-10天内逐渐减停。
4) 如果仅有 1-2 个大关节受累可选择关节内注射糖皮质激素。
5) 对于不能口服药物的病人，可以选择静脉注射甲基强的松龙0.5-2mg/kg/d。
6)还可选择单次肌内注射曲安奈德，随后口服强的松的治疗方案。
(四) 痛风发作期联合用药
推荐控制痛风发作的联合用药方案包括：NSAIDs+秋水仙碱；口服糖皮质激素+秋水仙碱；关节腔内注射糖皮质激素+秋水仙碱。
需要强调的是，在联合用药方面应避免糖皮质激素联合NSAIDs治疗，因为这两类药物均有消化道副作用，联合用药会增加消化性溃疡和出血的可能性。
(五) 控制痛风发作的其他新药
对于急性痛风，以上药物治疗反应不佳或无效的病人可使用ACTH、IL-1 受体拮抗剂阿那白滞素(Anakinra) (阿那白滞素)、人抗IL-1β单克隆抗体卡那单抗 (Canakinumab)等。
二、痛风缓解期--降尿酸治疗
控制尿酸在目标水平是防治痛风最根本、最关键的措施。
(一) 降尿酸“8要点”
1.痛风降尿酸指征：临床或影像学确诊有痛风石、频繁发作（每年发作≥2次）、合并慢性肾脏病（CKD 2期或以上）、既往有尿路结石。
2.降尿酸治疗时机：一般在痛风发作平息后至少2周开始降尿酸。
3.痛风发作时不宜临时加用降尿酸药，但是正在服用降尿酸药物应继续服用（避免血尿酸波动）。
4.在使用促尿酸排泄药物时，应注意适当多饮水、碱化尿液，防止尿酸盐结晶在肾脏沉积或者尿酸盐结石形成。
5.服药的同时需要积极调整生活方式，包括饮食控制和锻炼，忌暴饮暴食，做到嘌呤摄入总量均衡，避免总摄入波动过大。正所谓 [莫贪嘴，迈开腿，控体重，多饮水]。
6.尿酸持续达标是关键：对所有痛风病人降尿酸目标是血尿酸<360μmol/L，但对于有痛风石或严重痛风病人，应降至300μmol/L以下。
7.调整降尿酸药物时早期建议每2-4周测定血尿酸，达标后可3-6个月监测1次。
8.血尿酸达标后不能马上停药：自行停药很容易引起血尿酸再次升高，甚至出现痛风发作。当尿酸降到目标值后应在医生的指导下逐渐调整药物用量。当最少剂量药物即可控制血尿酸时才能评估停药的可行性。
(二).降尿酸药物
根据降尿酸机制不同将降尿酸药物分为三类：
1.抑制尿酸合成药物：代表药是别嘌醇和非布司他；
2.促尿酸排泄药物：代表药是Lesinurad(新药，国内尚未上市)、苯溴马龙和丙磺舒；
3.促进尿酸分解：如普瑞凯希(Krystexxa/Pegloticase，新药，国内尚未上市)。
推荐别嘌醇或非布司他为一线降尿酸药。
1.别嘌醇
1) 用法用量：起始量不超过100mg/d，中重度慢性肾脏病(CKD)的病人应从50mg/d开始，逐渐加量，可超过300mg/d (24小时<600mg) 维持，分2～3次服。
2) 建议在使用别嘌醇前行 HLA-B*5801 快速 PCR 检测，结果阳性者禁用。
3) 服药中注意皮肤搔痒、皮疹和肝酶增高等不良反应，若发现异常及时就诊。
4) 禁忌：对本品过敏、严重肝肾功能不全、血细胞显著减少、妊娠及哺乳期。
5) 肾功能下降时，如肌酐清除率Ccr<60ml/min时，应减量为50-100mg/d，而当Ccr<15ml/min时禁用。
2.非布司他，即本文开篇时提到的“神药”
1) 用法用量：口服，起始剂量为40 mg，每日1次。如果治疗2周后血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建议剂量增至80mg，每日1次。
2) 国内有多个厂家生产非布司他，商品名包括瑞扬、优立通、风定宁等。
3) 相对于别嘌醇，非布司他的优势在于：每天40 mg(1片) 非布司他的降尿酸效果优于或不劣于每日300 mg(3片)别嘌醇；不良反应较少，尤其是严重致死性超敏反应较少见；在轻中度肝肾功能损害的情况下也可安全使用，无需调整剂量；每日一次服药更方便增加依从性。
3) 不足之处：长期服用费用相对昂贵；对于某些病人单药治疗仍无法达标；由于降尿酸效果显著，降尿酸前期诱发痛风发作的可能性增加。
4) 不推荐非布司他用于无临床症状的高尿酸血症。
5) 禁忌：正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的病人禁用本品。
总的说来，非布司他是很不错的降尿酸药物，是【新药】，但不是【神药】。
3.促尿酸排泄药
促尿酸排泄药包括苯溴马隆和丙磺舒等，为二线降尿酸药。因其疗效明显优于丙磺舒、副作用少，苯溴马隆可作为首选的促尿酸排泄药。
1) 用法用量：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。
2) 功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日1次。
3) 禁忌症：对本品中任何成份过敏者；中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有尿路结石的病人；孕妇及哺乳期妇女。
4) 治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1.5-2升），以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶。
5) 定期检测尿液酸碱度(pH)，为促进尿液碱化，可酌情给予枸橼酸钾或碳酸氢钠或，并注意酸碱平衡。
6) 建议在开始治疗之前，监测尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排泄药物。
对于难治性痛风可考虑：.增加单药剂量；别嘌醇与非布司他互换使用，但不宜联合使用；两种降尿酸药物的联合应用，如促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药。
三、痛风的预防用药和辅助治疗
1.预防痛风发作药物
口服秋水仙碱和小剂量的NSAIDs是一线预防用药。
1) 建议在开始降尿酸药物治疗时，首选秋水仙碱0.5mg 每日1-2次，建议持续至少6个月；若不耐受可选择小剂量NSAIDs。
2) 以上两药无效时可采用口服小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d)方案。
2.碱化尿液
主要包括枸橼酸钾颗粒和碳酸氢钠。尿pH<6.0时需碱化尿液。
1) 枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)
禁用于严重酸碱失衡(碱代谢)患者。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症，对于需要限制钠摄入的患者注意防止钠负荷增加。
2) 碳酸氢钠：即平时俗称的小苏打，每次1 g，每天3次。
该药物容易增加胃内压和造成嗳气，引发消化道不适。长期服用对胃刺激比较大，可间断性服用。长期口服碳酸氢钠片也容易造成碱血症和由于过多钠离子的摄入而增加心脏负荷和水肿，因此不建议长期连续服用。
在碱化尿液时，注意维持尿的 pH 值在 6.2～6.9 (6.5左右) 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。因此，服用此类药物时要定期复查尿液的 pH 值来调整用药，降低尿路结石的风险。
关心的话题
目前还有哪些降尿酸新药可以选择？
介绍两个在欧美国家已经批准在临床使用的降尿酸新药 (国内尚未上市)。
1)促进尿酸分解新药-- 普瑞凯希(Krystexxa/pegloticase)
普瑞凯希(Krystexxa/pegloticase) 是FDA批准治疗痛风的新药。它是一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，可催化尿酸氧化为尿囊素，从而降低血清尿酸水平，作为三线用药，用于常规治疗无效或无法耐受的成年痛风病人。
2) Zurampic(通用名Llesinurad，又称为RDEA594)：是一种选择性尿酸再吸收抑制剂(SURI)， 通过抑制URAT1转运体增加尿酸排泄从而降低血尿酸。适应症：在患者单一足量黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI，包括别嘌醇或非布司他)血尿酸未达标的情况下，Zurampic与XOI联合应用可达到增加尿酸排泄和减少尿酸生成的作用。Zurampic不应用作单药治疗。
此外，还有一些新药正处于临床试验阶段或者研发之中，包括RDEA3170, Arhalofenate, Ulodesine, Levotofisopam和KUX-1151等
无症状性高尿酸血症如何评估治疗？
1) 所有无症状高尿酸血症患者均需调整生活方式；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物；
2)无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中、心力衰竭或肾功能异常)，血尿酸值>480μmol/L(8 mg/dl)给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值>540μmol/L给予药物治疗，治疗目标值为血尿酸<360μmol/L。
痛风可以治愈吗？
痛风是一种代谢性疾病，其发病机制尚未完全明确，因此无法从根本上“治愈”。但是规范治疗可使痛风达到“临床治愈”，不再发作。
痛风应该看什么专科？
首诊一般选择风湿科或内分泌科，有其他器官累及可以就诊相关科室。
抗痛风药物要终生服用吗？
1) 痛风发作期用药时间需要根据痛风发作的时间及治疗效果而定。一般急性期的用药在1-2周左右。
2) 缓解期降尿酸药物需要长期服用，根据血尿酸的水平调整用药剂量和时间。
评估痛风或高尿酸血症需要做哪些抽血化验项目或基本检查？
应评估的基本指标包括血尿酸、肾功能(血肌酐、尿素氮)、尿常规(pH)、肝功能、血常规、血糖、血压、泌尿系彩超；有条件时完善HLA-B5801 基因、双能 CT检查等
这次就讨论到这里了。提醒大家，正所谓【是药三分毒】，任何药物都是一把【双刃剑】。只有合适的要或者相对合适的药，没有完美的药，更没有【神药】。以上只是科普一下痛风的治疗规范，供大家了解。建议不要自行用药，一定要去正规医院就诊，在专业医师的指导下诊治，避免延误病情。
封面图片来源于网络。
“
作者：赵继军 医学博士
中山大学附属第一医院 风湿科
”