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| 姓 名 | 学 号 | 专业班级 | 联系方式 | ||||||||
| 请假原因 | |||||||||||
| 离校时间 | 前往地点 | 家庭地址 | |||||||||
| 父亲姓名 | 固定电话 | 移动电话 | |||||||||
| 母亲姓名 | 固定电话 | 移动电话 | |||||||||
| 就业或意向就业单位名称（全称） | |||||||||||
| 就业或意向就业单位地址（详细） | |||||||||||
| 就业或见习岗位 | 联系人 | 联系方式 | |||||||||
| 本人承诺： 在离校期间遵守学校、学院的各项管理规定，一切人身安全由本人负责，就业见习、岗前培训期间发生的一切影响毕业的事宜，如未取得毕业规定学分、毕业论文成绩不合格、不按要求返校、无法联系到本人等，均由个人承担。 请假人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 家长意见： 父母签字： 年 月 日 | 辅导员意见： 签 字： 年 月 日 | 学院审批意见： 签 章： 年 月 日 | |||||||||