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| 姓名 | 学号 | 籍贯 | ||||||
| 请假期间 | 请假期间联系方式 | |||||||
| 请假事由 及家长签字 | 申请人： 年 月 日 | |||||||
| 家长签字： 年 月 日 | 家长联系方式： | |||||||
| 辅导员意见 | 辅导员签字： 年 月 日 | |||||||
| 学院意见 | 学院领导签字（公章）： 年 月 日 | |||||||
注：1.学生未能按时到校需向辅导员电话申请，并填写本表，电子版开学前发到班长邮箱。手写版返校后交班长收起。请假必须按照学校《学生学籍管理暂行规定》执行，并应当严格遵守审批权限：请假三天以内由辅导员批准;三天以上一周以内由学院主管领导批准;一周以上两周以内由学生处批准;两周以上由主管校领导批准。
2.本请假单一式三份。学生个人、所在学院学工办、学生处各一份。