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请假人姓名： 专业班级：
家庭联系电话： 父母手机：
请假事由： 学生签名：
请假时间：自 年 月 日至 月 日(共 天)
辅导员意见： 辅导员：
系(部)意见： 负责人(签章)：
学工处意见： 负责人(签章)：
销假时间：
说明：
1、病假要有医生证明(附县级以上医疗单位证明或医务室意见)，其他请假须提交有关证明;
2、请假一天之内由班主任(辅导员)审批;2天至7天由系(部)书记审批，假条交系(部)学生工作办公室备案;请假一周以上，由系部初审后，报学工处批准，请假条交学工处备案;
3、请假累计超过该学期总学时的三分之一或满六周时间，应办理休学或退学;
4、学生请假超过二天者，班主任(辅导员)必须与家长通话，并在班主任(辅导员)意见中写清与家长通话时间、电话号码、通话内容、家长意见。
5、此表在审批手续完毕后交由院系存档;
6、在请假结束后需按时到系部履行消假手续，超过请假期限后按旷课处理。
7、学生在请假期间应注意安全，所出现的安全问题自己负责。