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| 尊敬的老师： 您好！我是 级 班学生 ，学号： ，所住宿舍 幢 室 号床。因 请假，请假时间： 年 月 日起至 年 月 日止，我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负。 本人联系电话： ，监护人（父母） ，联系电话： ，希望老师批准，谢谢！ 请假人： 年 月 日 |
| 班主任审核意见 年 月 日 时 分，我与 的（父母） 联系，电话： 。经详细询问，确定情况属实，其监护人承诺该生请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负，与中文系以及临沧师专无关。 班主任签名： 年 月 日 |
| 系审核意见 系签章： 年 月 日 |
备注：此假条办理结束后复印，一式三份，系办公室、班级、宿管科(值班室)各存一份。