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| 基本情况 | 姓 名 | 学号 | 性别 | |||||||
| 班 级 | 培养方式 （全日制、在职） | 层次 | ||||||||
| 学院名称 | 专业 | |||||||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | |||||||||
| 家庭电话 | 宿舍 | 宿舍电话 | ||||||||
| 请假原因：（附有关证明材料） 申请人（签名） 年 月 日 | ||||||||||
| 请假时间 | 自 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||
| 导师意见： 签名： 年 月 日 | ||||||||||
| 学院（系）意见： 签名： （学院、系盖章） 年 月 日 | ||||||||||
| 研究生处意见： 签名： （盖章） 年 月 日 | ||||||||||
| 销假情况 | 研究生教学秘书签名： 学院办公室（盖章） | |||||||||