病人外出请假条

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*******医院**外科住院部：

　　我是**外科住院病人                 ， 以                   病收住入院接受治疗，今天因            外出，时间        至       ，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

　　请假人：

　　值班医生：                           值班护士：

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