【23xiu.com-爱上秀-教育信息门户网】
下面有太阳教育网为你介绍新疆生育险报销标准生育保险报销条件材料及流程
新疆生育险报销标准生育保险报销条件材料及流程是太阳教育网为大家提供的一篇最新新疆生育保险报销条件材料及流程的政策说明文章向大家展示了最新的生育险报销标准等等由于该政策还未接到正式的更新通知故继续沿用此份希望对大家有所帮助。
【网络综合-新疆生育保险待遇审核、复核经办流程】,
一、生育保险待遇审核
(一)定点医疗机构医疗费用审核
1.申报登记
(1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料确认申报资料的真实、准确和有效性。填写医疗费用申报交接单一式两份经申报、接收双方签字后一份留存另一份交定点医疗机构。
(2)依据定点医疗机构提交的申报资料查对信息系统上传的数据信息在规定的时间内完成初审。
〃点医疗机构在申报时需提供乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单、乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单、乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单、乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申报单。
申报资料包括,
①生育住院,出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。
②生育门诊,医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。
③生育并发症,出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。
(3)对申报资料进行分类登记将申报材料交待遇审核岗审核。
2.费用审核
(1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录范围及标准审核参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。
(2)经审核准予支付的费用打印医疗费用审核单一式两份由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”同时将医疗费用审核单及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况对确属违规的费用填写医疗费用拒付通知书按拒付处理。
(3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要逐一对应。
(二)个人现金医疗费用审核
≡参保单位、托管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用通过审查资料和查询系统内相关信息符合初审条件的予以申报受理。对不符合现金申报条件的应拒绝受理并告知政策规定。对不完全符合报销政策医疗费用异常等有疑问的费用申报后提交生育专家会议确定。符合规定的医疗费用按报销规定及经办流程予以支付结算。
1.申报登记。申报登记岗对管理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院诊断证明参保缴费、医疗备案等信息进行审查手续齐全且符合规定的由工伤、生育保险待遇审核科及时办理。
2.费用审核。生育审核岗对申报材料进行审核对符合“生育目录”范围的医疗费用建立审核帐对有疑问的医疗费用提交科室讨论或书面提交生育专家医疗费用会审会议确定。打印医疗费用审核单一式两份由审核人签字并加盖待遇审核章交申报登记岗登记并将医疗费用审核单及申报材料一并提交工伤、生育保险待遇复核科。审核未通过的填写医疗费用拒付通知书将申报材料退回管理单位、社区或个人并说明理由给予拒付处理。
〓、生育保险待遇复核
(一)生育待遇复核受理
工伤、生育保险待遇复核科对审核部门提交的生育费用证明材料进行复核发现审核有误的费用应将有关凭证资料退回待遇审核部门重新审核复核内容如下,
1.参保人员申报资料是否齐全;申报是否超过期限;申报资料的个人信息与社保信息系统的个人信息是否一致。
2.申报的生育医疗费用与已支付的记录是否重叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否符合政策规定范围;特殊情况报销生育费用有无审批依据。
3.核查生育医疗待遇审核单生育保险住院医疗费用汇总表审核人员是否签字盖章。
(二)生育医疗费用复核
1.待遇复核岗依据生育医疗费用申报交接单、生育保险住院医疗费用汇总表、生育待遇医疗审核单及申报材料进行复核检查生育人员基本信息、发票和诊断证明注明的生育和计划生育手术类别的真实性确认凭证材料无误。
2.待遇复核岗复核人员在生育待遇医疗审核单、生育保险住院医疗费用汇总表上签字建立支付计划打印生育待遇医疗支付计划单一式两份由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。将支付计划单及一份待遇审核单交生育定点医疗机构办理结算手续。
3.工伤、生育保险待遇复核科在20个工作日内完成复核生育定点医疗机构每月的20日至30日凭生育医疗费用申报交接单到工伤、生育保险待遇复核科领取生育待遇医疗支付计划单办理财务结算业务。
(三)生育津贴待遇复核
1.按照乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算有关问题的通知(乌劳[2009]119号)的要求每月1号到10号协助生育保险处、审核科、稽查科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报材料的完整性个人生育保险待遇电子发放信息的准确性发票和诊断证明上注明的生育和计划生育手术类别的真实性进行抽查核实。
2.根据工伤、生育保险待遇审核科提交的生育待遇津贴批量审核单进行交接和批量复核工作待遇复核人员依据生育待遇津贴批量审核单检查生育人员基本信息、单位缴费、单位上一年度基数等信息确认无误后复核人员在生育待遇津贴批量复核单上签字建立支付计划打印生育待遇津贴批量支付计划单一式两份由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。
3.将生育待遇津贴批量支付计划单提交基金管理科做批量发放将支付计划单及一份待遇审核单交单位或个人留存。
(四)资料凭证交接及内审档案管理
1.复核登记岗将生育待遇支付计划单、生育待遇津贴批量复核单、生育待遇医疗审核单及有关申报材料进行登记后与科室档案管理员交接。
2.档案管理岗对档案材料进行内审内审无疑义的整理装订后按时移交档案管理科。
3.每月待遇复核岗与待遇审核岗核对生育待遇享受人数及发放金额并与基金管理科对帐建立生育保险待遇支付台帐做好当月生育保险金支付平衡表。
(五)支付结算
基金管理科支付结算(发放)岗依据工伤、生育待遇复核科提交的支付计划批量汇总单或生育待遇支付计划单生育待遇医疗支付计划单做生育保险待遇的支付结算及发放。打印交接单或交接汇总表一式两份由经办人、科长签字报分管领导签字后方可将生育待遇提交做支付结算和发放处理。