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下面有太阳教育网为你介绍常熟生育险报销标准生育保险报销条件材料及流程
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市社会保险基金管理中心各定点医疗机构、各参保单位,
根据常熟市职工生育保险管理办法(常政发规字[]74号)制定本实施细则。
一、对象范围
【市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻常单位(以下统称用人单位)及其职工或雇工(不含在常工作的境外员工)均应按规定参加生育保险。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围。
〓、部门职责
市人力资源和社会保障行政部门负责全市的生育保险工作加强对各生育保险定点医疗机构、市社会保险基金管理中心(以下简称“市社保中心”)的监督管理积极协调市财政、税务、卫生、人口计生等部门以及工会、妇联组织对生育保险的组织实施;市卫生部门要加强对医疗机构的指导和管理;市人口计生部门要加强对市、镇(管理区)计生技术服务机构的指导督促所属部门和单位严格按照国家有关规定为参保职工提供优质、高效的计划生育技术服务。
三、基金征缴
(一)生育保险费由用人单位按全部职工工资总额的1%按月缴纳参保职工个人不缴费。缴费基数的上、下限按市人力资源和社会保障局、财政局公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。
(二)灵活就业人员生育保险费由市社保中心每月按同期医疗保险缴费基数的0.4%从基本医疗保险基金划转灵活就业人员个人不缴费。
(三)生育保险费与其他各项社会保险费合并结算由市社保中心或税务部门按月征收。用人单位应当按规定按时足额缴纳生育保险费逾期未缴纳的除补缴欠缴数额外从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。
(四)生育保险费的列支渠道为,行政机关、事业单位、社会团体按原资金渠道解决;定额或定项管理的全民所有制事业单位按国家有关规定执行;其他缴费单位列入企业管理费用在税前列支。
(五)生育保险基金纳入财政专户管理实行收支两条线管理。
四、保险待遇
(一)参保职工(含失业女职工、退休人员)在同时具备下列条件时可按规定享受生育保险待遇,
1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;
2、生育或计划生育手术时参加生育保险并正常连续缴纳生育保险费(不含补缴、欠缴或中断缴费)满10个月以上(含10个月);
3、在生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术。
(二)用人单位参保职工生育保险待遇包括生育及生育并发症医疗费用、计划生育手术医疗费用和生育津贴、生育营养补贴、围产期保健补贴。参加生育保险的灵活就业人员享受除生育津贴以外的各项生育保险待遇。
参保女职工失业后在领取失业保险金期间(以就业登记证记载核定时间为准)生育或因病理原因流产的可申领一次性生育补贴。补贴标准为,流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。
参保男职工其配偶未列入生育保险范围在其配偶生育第一胎时可申领一次性生育补贴。补贴标准为,流产200元、顺产1200元、难产和多胞胎生育2000元。若已按居民医疗保险规定享受待遇的按就高不重复原则予以结算。
参保女职工退休后生育保险待遇包括实施取出宫内节育器、流(引)产等计划生育手术医疗费用。
(三)生育保险药品和医疗服务项目目录以基本医疗保险药品和医疗服务项目目录为基础并结合生育保险特点调整制定。药品目录在生育保险基金支付时不分甲、乙类。
(四)女职工生育时发生的检查费、接生费、手术费、普通部住院费和药费等生育医疗费用以及生育并发症医疗费用由生育保险基金按规定支付。
(五)职工实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费用由生育保险基金按规定支付。
(六)生育津贴计发基数以女职工分娩或计划生育手术前12个月本人的生育保险月平均缴费工资为标准。
1、妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的每多生一个婴儿增加半个月的生育津贴。
2、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的享受1个半月的生育津贴。
3、妊娠3个月以内因病理原因流产的享受1个月的生育津贴。
(七)凡符合享受国家规定90天以上(含90天)产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。定额补助标准为,生育营养补贴700元;围产保健补贴1000元。
(八)参保职工计划内生育时出现胎儿、新生儿或产妇死亡的可按规定享受生育保险相关待遇。
(九)女职工围产保健检查费在生育保险定点医疗机构按基本医疗保险有关规定结付。因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的医疗费用按基本医疗保险规定结付。
(十)以下费用生育保险基金不予支付,
1、违法生育的费用;
2、在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用(采取长效避孕措施除外);
3、妊娠、分娩、产假期间因疾并生的医疗费用;
4、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用;
5、因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用;
6、除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;
7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用;
8、超出生育保险规定范围和标准的其他费用。
(十一)职工节育手术假、产假期间的工资由用人单位按照江苏省工资支付条例规定发放;因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足影响职工享受相应生育保险待遇的由用人单位按常熟市职工生育保险管理办法规定的标准足额支付。
五、结算流程
(一)参保女职工生育待遇
1、女职工妊娠后持夫妻双方居民身份证、结婚证、户口簿(一方为外来婚进人员的需提供流出地出具的三级计生证明双方为流动人口的需同时提供女方流动人口婚育证明或苏州市非户籍人口计划生育管理服务卡)至所在地镇(管理区)人口计生部门办理生育登记手续。人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的出具生育保险联系单。具体按照市人口计生委相关规定办理。
2、女职工持本人职工医疗保险证、职工医疗保险病历、社会保险卡(以下统称就医证卡)和居民身份证至生育保险定点医疗机构进行围产期保健检查并在首诊医院建立围产保健卡。围产保健检查费按基本医疗保险有关规定直接划卡结付。
3、生育或因病理原因流产
(1)在生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。
女职工持本人居民身份证、就医证卡和人口计生部门出具的生育保险联系单到生育保险定点医疗机构就诊。定点医疗机构通过医保系统确认符合享受生育保险待遇资格的由经治医师填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单并经女职工本人签字确认。结算医疗费用时由定点医疗机构打印生育费用明细结算单自费药品及特需服务项目(如,家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证等)的费用由参保职工在定点医疗机构现金结付其余符合规定的医疗费用由市社保中心在次月按规定结付给定点医疗机构。
←合享受生育营养补贴与围产保健补贴条件的女职工应在产后费用结付6个月内持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿出生医学证明到市社保中心办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。市社保中心审核后打印生育营养补贴与围产保健补贴结付表女职工签字确认后领取补贴金额。
生育津贴在市社保中心与定点医疗机构结付生育医疗费的次月由市社保中心直接拨付至用人单位。
(2)在非生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。
女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育或因病理原因流产医疗费用先由个人现金结付然后持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、生育保险联系单、新生儿出生医学证明、费用明细清单、原始发票等到市社保中心办理生育保险待遇审核结付手续。
生育医疗待遇及生育营养补贴、围产保健补贴,社保经办机构审核后打印生育女职工生育医疗费用、生育营养补贴与围产保健补贴结付表女职工签字确认后领取相关生育保险待遇金额。其中,生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的按定额标准结付低于定额标准的按实结付;符合规定的生育并发症医疗费用可按规定结付;符合条件的女职工可同时申领生育营养补贴和围产保健补贴。
生育津贴在女职工办理生育保险待遇申领手续的次月经市社保中心直接拨付至用人单位。
(二)一次性生育补贴
1、失业女职工一次性生育补贴。
←合条件的失业女职工生育或因病理原因流产后持本人居民身份证、就医证卡、就业登记证、计生部门出具的生育保险联系单、新生儿出生医学证明、出院小结、费用明细清单、原始发票等材料到市社保中心办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后打印失业女职工一次性生育补贴结付表由女职工签字确认后领取补贴金额。
2、参保男职工一次性生育补贴。
←合条件的参保男职工配偶生育或因病理原因流产后男职工携本人居民身份证、就医证卡、结婚证或户口簿、配偶居民身份证及户籍所在街道(镇)劳动保障部门出具的配偶无工作单位且无固定收入来源证明、人口计生部门出具的生育保险联系单、新生儿出生医学证明、出院小结、费用明细清单、原始发票到市社保中心办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后打印男职工一次性生育补贴结付表由男职工签字确认后领取补贴金额。
上述失业女职工或参保男职工配偶生育或流产后除按上述规定享受一次性生育补贴外不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。
(三)计划生育手术费
1、参保职工实施计划生育手术前需凭本人居民身份证、结婚证到所在地镇(管理区)人口计生部门办理登记手续。人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的出具节育手术服务联系单。具体按照市人口计生委相关规定办理。
2、参保职工持本人就医证卡、节育手术服务联系单到生育保险定点医疗机构就诊。医疗机构核对并经医保系统确认符合享受生育保险待遇资格的经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单并经参保职工本人签字确认。参保职工完成手术与定点医疗机构结账时只需向定点医疗机构现金支付自费费用其余符合规定的计划生育手术费用由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付。
3、参保职工异地或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生计划生育手术医疗费用先由个人垫付后然后持就医证卡、计划生育联系单、结算单据等到经办机构办理审核结付手续。结付标准按本市同类定点医疗机构结付定额执行其中,低于定额标准的按实报销;高于定额标准的超过部分不予结付。
六、定点管理和费用结算
(一)生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。愿意承担为参保职工提供生育保险医疗服务的本市基本医疗保险定点医疗机构可向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请并提供市卫生行政部门发放的母婴保健技术服务执业许可证经市人力资源和社会保障行政部门认定取得生育保险定点医疗机构资格。生育保险定点医疗机构应与市社保中心签订生育保险医疗服务协议。生育保险定点医疗机构的管理和考核办法参照基本医疗保险有关规定执行。
(二)为保障参保职工生育及计划生育期间的基本医疗需求合理控制生育医疗费用根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用情况和生育保险基金的承受能力综合确定本市生育保险单病种结付定额标准(见附表)。
生育医疗费定额标准包括符合生育保险结付规定的检查费、接生费、手术费、生育并发症医疗费、普通住院费和药品费用;计划生育手术费定额标准包括因计划生育需要实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生符合生育保险基金结付范围的手术费用和常规药品费用。
(三)定点医疗机构应当坚持因病施治的原则合理检查合理治疗合理用药规范收费。定点医疗机构应根据生育保险单病种结付定额标准制定生育保险临床单病种路径合理控制医疗费用。在使用自费项目或提供特需医疗服务前应按规定履行书面告知义务住院药品自费率应当控制在5%以内。
(四)医务人员为参保职工实施计划生育手术时病历记录应清晰、准确、规范;对术后确需使用抗生素、止血药物的用药量为3—5天同种药品不得超过2种严禁搭车配药超量配药。对计划生育手术并发症所发生的医疗费用、计划生育手术外的妇科及其它疾病的治疗应按基本医疗保险有关规定划卡结付。
(五)定点医疗机构于每月5日前持参保职工生育保险联系单、节育手术服务联系单、参保职工生育与计划生育手术费用告知单月度费用汇总表到市社保中心办理上月医疗费用结算手续。对符合规定的费用在每月15日前按照病种定额标准结算95%剩余5%部分结合年终考核情况按规定予以结算。女职工分娩时并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC)实际发生医疗费用超过定额标准的应当同时提供住院病历复印件、出院结算单及费用清单经市社保中心审核后由生育保险基金按规定一并结付。
七、执行时间
(一)常熟市职工生育保险管理办法从10月1日起施行。常熟市人民政府20053月3日发布的常熟市职工生育保险暂行办法(常政发[2005]10号)同时废止。
(二)参保职工10月1日后生育或实施计划生育手术的其生育保险待遇按本办法结付;10月1日前生育或实施计划生育手术的其生育保险待遇仍按原办法结付。
附,生育保险单病种定额结付标准
生育保险单病种定额结付标准
序号
项目
项目内涵
单位
生育基金结付标准
备注
三级医院
二级医院
一级医院
1
宫内节育器放置术
含常规药品费及普通节育器费
次
100
100
100
特需节育器自费告知后使用
2
宫内节育器取出术
含常规药品费
次
80
80
80
3
输卵管绝育术
含麻醉及常规药品费包括药物粘堵法。
次
300
300
300
4
输精管结扎术
含麻醉及常规药品费
次
300
300
300
5
避孕药皮下埋植术
含麻醉及常规药品费
次
100
100
100
6
避孕药皮下埋植取出术
含麻醉及常规药品费
次
100
100
100
7
药物性流产
含药流全过程的体检、药品费、留观、耗材及清宫费用
次
300
300
300
8
人工流产
含宫颈扩张及常规检查、药品费
次
300
300
300
无痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等费用生育保险基金不予结付。
9
中期门诊引产
含水囊引产和催产素滴注引产及观察宫缩、产程常规药品费与医疗费
次
600
500
400
10
中期住院引产
含水囊引产和催产素滴注引产及观察宫缩、产程与住院医疗费用
次
1500
1200
800
11
自然分娩
包括正常顺产、头（臀）位顺产、臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产