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| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
| 班级 | 申请处分名称 | ||||
| 留 校 察 看 处 分 原 因 | |||||
| 留 校 察 看 保 证 书 | 本人保证留校察看期间，将严格要求自己，服从学校老师管理，遵守学校各项规章制度，若今后再发生迟到、旷课等其他违纪现象，自愿接受学校作开除学籍处理。 学生签字： 年月日 | ||||
| 家 长 意 见 | 家长签字： 年月日 | ||||
| 班 主 任 意 见 | 签字（章）： 年月日 | ||||
| 学 生 处 审 核 意 见 | 学生处签字（章）： 年月日 | ||||
| 备 注 | |||||