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| 承担寄养人姓名 | 被寄养人关系 | ||||||
| 工作单位、职业 | 电 话 | ||||||
| 家庭地址 | 电 话 | ||||||
| 被寄养人姓名 | 中文 | 出生日期 | |||||
| 外文 | 出生地 | ||||||
| 国籍 | 护照号码 | 有效期 | |||||
| 被寄养人在沪住址 | |||||||
| 承 担 寄 养 者 声 明 我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。 声明人签名： （承担寄养人） 日 期： | |||||||
2. 此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。