外籍儿童寄养保证书

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承担寄养人姓名					被寄养人关系
工作单位、职业						电  话
家庭地址						电  话
被寄养人姓名		中文				出生日期
		外文				出生地
国籍		护照号码				有效期
被寄养人在沪住址
承 担 寄 养 者 声 明   我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。     声明人签名：             （承担寄养人）            日  期：

说明： 1. 如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2.      此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。