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为了进一步加强学生的安全管理，为同学们提供一个安全舒适的学习生活环境，避免一些因下晚自习后学生走读，可能存在的这样那样的交通安全问题，经校委会研究决定，所有申请在校上晚自习的学生，必须在校住宿，学校晚上一律不开大小门，实行封闭管理。凡申请在校上晚自习并住宿的学生，必须做到以下要求：
1、严格遵守学校的作息制度和纪律要求。
2、住宿学生晚上有事情需回家，学生必须通知家长，让家长亲自和班主任请假，且在下午放学时家长来校接学生回家，任何同学下晚自习后不准以任何理由请假回家，若家中实在有特殊事，家长必须到校当面请假，并带走学生，否则一律不批准。
3、每个学生必须提供家庭的座机号码以及父母的手机号码，全部如实写明，便于学校与家长的联系。 学生家庭地址 学生姓名： 座机号码： 手机号码：
4、凡住宿生在校住校时间违反学校纪律要求私自外出上网的，一经发现，学校将通知家长，并不再安排学生在校住宿和上晚自习。因不遵守学校纪律要求，私自外出，发生的一切后果均由学生自己承担。
XX中学在校上晚自习并住宿学生申请
我是 年级 班的学生 ，我申请在校上晚自习并住校，保证遵守学校的纪律要求。因不遵守学校的纪律要求而引发的一切不良后果，均由当事人自己承担，与学校无关。
承诺学生签字： XX 中 学
XXXX年XX月XX日