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| 姓名 | 性别 | 班级 | 学号 | |||||
| 家长 姓名 | 联系 电话 | 外宿地点 | ||||||
| 外宿起止时间 | 年 月 日——— 年 月 日 | |||||||
| 申请 外宿 原因 | （因病须附县级及以上医院证明） 学生本人签字： 年 月 日 | |||||||
| 安全 责任 承诺 | 1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。 2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。 3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。 4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。 5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督；学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。 6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。 | |||||||
| 学生家长意见及保证 | 学生家长签字： 年 月 日 | |||||||
| 辅导员意见 | 签字： 年 月 日 | |||||||
| 院（系） 意 见 | 签章： 年 月 日 | |||||||